Klinika Hematologii i Onkologii Dziecięcej w Lublinie gotowa na erę immunoterapii

Dziś ośrodek lubelski jest jedynym w makroregionie ośrodkiem leczącym kompleksowo nowotwory krwi i choroby nienowotworowe układu krwiotwórczego u dzieci. Zajmuje się diagnostyką i leczeniem pierwotnych i wtórnych niedoborów odporności u dzieci. Z tym właśnie są związane jego dalsze plany rozwojowe, m.in. rozbudowa oddziałów w celu poszerzenia zakresu działalności leczniczej i naukowej niezbędnej dla dalszego rozwoju.

Początek

Historycznie poprzednikiem obecnie funkcjonującej Kliniki Hematologii, Onkologii i Transplantologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie był dawny Instytut Pediatrii Akademii Medycznej, utworzony przez Ministerstwo Zdrowia w 1970 r. na bazie istniejącego Państwowego Szpitala Klinicznego. Leczono tam w ramach Kliniki Dzieci Młodszych oraz Kliniki Dzieci Starszych pacjentów pediatrycznych chorych na białaczki i chłoniaki, m.in. przez pionierki lubelskiej hematologii – dr n. med. Grażynę Śladkowską i dr n. med. Marię Jakowicką. 

Ośrodek lubelski był w 1974 r. współtwórcą Polskiej Pediatrycznej Grupy ds. Leczenia Białaczek i Chłoniaków (PPGLBiCH), która wzorem podobnych grup w Europie i Stanach Zjednoczonych wypracowała jednolite programy leczenia nowotworów w całej Polsce, co w następnych dekadach pozwoliło poprawić wyniki leczenia. W 1992 r. powstała Klinika Hematologii i Onkologii Dziecięcej, którą do 2021 r. kierował prof. Jerzy Kowalczyk – pediatra, onkolog i hematolog oraz genetyk. W tej roli niedawno zastąpiła go prof. Katarzyna Drabko – pediatra, onkolog i hematolog oraz immunolog. 

Obecnie ośrodek aktywnie uczestniczy w realizacji wszystkich prowadzonych w ramach PPGLBiCH programów leczenia nowotworów u dzieci. Aktywnie działa też w Polskiej Pediatrycznej Grupie Leczenie Guzów Litych, co zapewnia leczenie nowotworów dziecięcych wg aktualnych standardów krajowych i międzynarodowych oraz udział w realizowanej przez Grupę współpracy z podobnymi organizacjami w Europie. 

Klinika współpracuje z szeregiem instytucji naukowych i badawczych, m.in. ze wszystkimi klinikami hematologii i onkologii dziecięcej w Polsce, które często przysyłają do niej pacjentów do konsultacji w kwestii transplantacji komórek krwiotwórczych w chorobach wrodzonych: z Instytutem Matki i Dziecka w Warszawie, z Klinikami Immunologii i Chorób Metabolicznych Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie. W zakresie guzów litych współpraca dotyczy transplantacji autologicznych u dzieci z mięsakiem Ewinga, głównie ze specjalizującym się w leczeniu guzów kości Instytutem Matki i Dziecka w Warszawie. 

Kierunki rozwoju

Od roku 1999 działa w Klinice program transplantacji komórek krwiotwórczych, od czterech lat kierowany przez prof. Drabko, współpracujący z pozostałymi pięcioma ośrodkami przeszczepowymi w Polsce: w Poznaniu, Wrocławiu, Bydgoszczy, Krakowie i ostatnio z Warszawie, w ramach Polskiej Pediatrycznej Grupy ds. Transplantacji Komórek Krwiotwórczych. Lubelski ośrodek ma akredytację EBMT na przeprowadzanie wszystkich rodzajów przeszczepów krwiotwórczych komórek macierzystych (allogeniczne od dawcy spokrewnionego i niespokrewnionego, autologiczne, haploidentyczne oraz ze zredukowanym kondycjonowaniem) oraz pobieranie komórek krwiotwórczych od dawców niespokrewnionych do przeszczepienia w innych, w tym zagranicznych ośrodkach.

Funkcjonuje też bank komórek krwiotwórczych, dysponujący zarówno zapleczem technicznym jak i personelem wyszkolonym do wykonywania transplantacji haploidentycznych w tym z zastosowaniem procedury immunoselekcji. Po przeprowadzeniu modernizacji Pracowni Hematopoetycznych Komórek Progenitorowych Klinika i Pracownia zyskały akredytacje Ministerstwa Zdrowia i Krajowego Centrum Bankowania Tkanek i Komórek.

Od bieżącego roku pod kierunkiem prof. Moniki Lejman, Pracownia Diagnostyki Genetycznej, przez wiele lat stanowiąca część Kliniki lubelskiej, zyskała status samodzielnej jednostki. Współpraca z Pracownią jest niezbędna w prowadzeniu diagnostyki białaczek i chłoniaków u dzieci, zwłaszcza że Pracownia jest ośrodkiem referencyjnym dla wykonywania części badań genetycznych w ramach Polskiej Grupy Leczenia Białaczek i Chłoniaków. 

Ośrodek, jeszcze pod kierownictwem prof. Kowalczyka, do 2019 r. koordynował w skali całego kraju program leczenia ostrej białaczki limfoblastycznej (program ALL-IC), a obecnie w ramach Polskiej Pediatrycznej Grupy Leczenia Białaczek i Chłoniaków leczenie histiocytozy z komórek Langerhansa (LCH), rzadkiej choroby z pogranicza chorób nowotworowych i chorób o podłożu immunologicznym. Wyniki leczenia pacjentów z tej ostatniej grupy zostały opublikowane, planowane są kolejne publikacje z tej dziedziny.

Od dwóch lat w ramach Kliniki funkcjonuje Zespół Immunologiczny (dwóch specjalistów z immunologii, trzeci w trakcie szkolenia), który diagnozuje i leczy pierwotne niedobory odporności u dzieci, po części zachowawczo, po części za pomocą przeszczepienia komórek krwiotwórczych, w zależności od wskazań. W tym zakresie współpracuje on z Polską Grupą Leczenia Pierwotnych Niedoborów Odporności. 

W 2022 r. powstała Pracownia Immunohematologiczna, a pozyskany od Fundacji DKMS najnowocześniejszy cytometr będzie w niej służył rozwijaniu procedur immunoterapeutycznych. 

Zdjęcie: Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Zainteresowania naukowe prof. Katarzyny Drabko

Osobiste zainteresowania naukowe prof. Katarzyny Drabko obracają się wokół wspólnej osi specjalności, które posiada – klinicznej pediatrii, hematologii i onkologii dziecięcej, transplantologii i immunologii klinicznej. Głównie więc pasjonuje się chorobami wrodzonymi, takimi jak pierwotne niedobory odporności i wrodzone choroby metaboliczne lub choroby rzadkie z pogranicza chorób nowotworowych i chorób o podłożu zapalnym, takich jak LCH. Zgłębia metody nowoczesnego leczenia tych chorób, m.in. transplantacji komórek krwiotwórczych. Jako członek grupy roboczej EBMT (pod nazwą Inborn Errors Working Party), zajmującej się właśnie chorobami wrodzonymi, współpracuje z innymi ośrodkami w gromadzeniu danych dotyczących rzadkich schorzeń i ich leczenia z zastosowaniem transplantacji. Niektóre z tych projektów doczekały się publikacji i dały podstawę do wypracowania rekomendacji dot. postępowania w tych rzadkich chorobach (kilka z nich stało się podstawą uzyskania w ubiegłym roku tytułu naukowego profesora). 

Jeden z kierunków rozwoju naukowego lubelskiego ośrodka to metody badania immunoterapii potransplantacyjnej, na podstawie badania chimeryzmu w subpopulacjach komórek krwi obwodowej po przeszczepie. Temat ten jest zbieżny z zainteresowaniami naukowymi prof. Drabko. Ponieważ większość przeszczepień komórek krwiotwórczych wykonywanych u dzieci to transplantacje allogeniczne, ocena chimeryzmu poprzeszczepowego jest istotnym elementem prowadzenia pacjenta, a wiedza, na ile komórki krwiotwórcze przeszczepione w całości „zadomowiły się” w organizmie biorcy i na ile całe układy – krwiotwórczy i odpornościowy – są genetycznego pochodzenia dawcy – jest kluczowa – sądzi pani profesor.

W większości przypadków dąży się do osiągnięcia całkowitego chimeryzmu (gdy cała krew obwodowa i wszystkie komórki układu odpornościowego są zastąpione komórkami pochodzącymi od dawcy), ale gdy to się nie udaje, mamy do czynienia ze zjawiskiem mieszanego chimeryzmu, o różnym znaczeniu w zależności od jednostki chorobowej. W chorobach nowotworowych pojawienie się we krwi sygnału biorcy może sugerować nawrót choroby nowotworowej (i tak jest najczęściej interpretowane), zaś w chorobach nienowotworowych (wrodzonej niewydolności szpiku, zaburzeniach odporności czy innych chorobach wrodzonych) mieszany chimeryzm nie musi oznaczać wznowy choroby. Wszystko zależy od osiągnięcia efektu terapeutycznego, np. pojawienia się limfocytów T, których nie było w przypadku pierwotnego niedoboru, czy enzymów w przypadku wrodzonych chorób metabolicznych. Jeżeli efekt został osiągnięty, mieszany chimeryzm nie jest problemem klinicznym. Prof. Katarzyna Drabko głębsze poznanie mechanizmów, zwłaszcza mieszanego chimeryzmu, uważa za bardzo istotne z punktu widzenia naukowego i klinicznego. Dlatego w jej dalszych planach naukowych jest przygotowanie, na podstawie prowadzonych w ośrodku badań, rekomendacji w kwestii postępowania w przypadku mieszanego chimeryzmu w chorobach wrodzonych. 

Wyzwania

Wyzwaniem dla zespołu Kliniki jest nadchodząca – w ocenie prof. Drabko – era immunoterapii w leczeniu nowotworów, w tym głównie dziecięcych. Odzwierciedlają to wyraźnie aktualne rekomendacje uwzględniające leki o działaniu immunoterapeutycznym: przeciwciała monoklonalne, leki celowane (na określone mechanizmy molekularne), a także najbardziej aktualne terapie oparte na modyfikowanych genetycznie limfocytach T (CAR-T-cells). Terapia CAR-T jest już prowadzona w Klinice Transplantacji Szpiku, Onkologii i Hematologii Dziecięcej „Przylądek Nadziei” Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu, a ośrodek lubelski chciałby w najbliższej przyszłości zaoferować ją również swoim pacjentom.

Jest na to gotów dzięki doświadczonej kadrze i prof. Kowalczykowi, który w dalszym ciągu pracuje w Klinice i wspiera zespół swoim naukowym autorytetem i doświadczeniem, zwłaszcza w leczeniu białaczek i chłoniaków (przez wiele lat koordynował program leczenia białaczek w Polsce). Potencjał naukowy kliniki wzmocnią własnymi projektami dr Agnieszka Zaucha-Prażmo i dr Joanna Zawitkowska (niedawno uzyskały stopień doktora habilitowanego) oraz – jak spodziewa się prof. Drabko – nowy „narybek” lekarzy zainteresowanych pracą naukową. 

W najbliższym czasie prof. Drabko ma zamiar rozwinąć oddział o część dedykowaną immunoterapii. Ma też nadzieję poszerzyć zainteresowania zespołu naukowego Kliniki o monitorowanie następstw leczenia przeciwnowotworowego pacjentów (możliwość monitorowania i ewentualnego leczenia) po przekroczeniu 18. roku życia u osób, które jako dzieci chorowały na nowotwory lub były poddawane transplantacji komórek krwiotwórczych z innego powodu.