Praktyczne aspekty terapii CAR‐T u dzieci z ostrą białaczką limfoblastyczną z komórek B w Polsce – Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Onkologii i Hematologii Dziecięcej
Terapia limfocytami T z chimerycznym receptorem antygenowym (CAR-T) to przełom w leczeniu ostrej białaczki limfoblastycznej (acute lymphoblasti c leukemia – ALL). W Polsce dla dzieci zarejestrowany jest jeden preparat CAR-T – ti sagenlecleucel (Kymriah®), mający chimeryczny receptor anty-CD19. Niniejsze rekomendacje opracowano jako konsensus ekspertów Zespołu Koordynacyjnego ds. CAR-T w Polsce.
Od 1 września 2021 r. terapia jest finansowana w Polsce przez Narodowy Fundusz Zdrowia, zgodnie ze wskazaniami refundacyjnymi. Obejmują one pacjentów do 25. r.ż. z pB-ALL, która jest oporna na leczenie lub w fazie drugiego albo kolejnego nawrotu, lub nawrotu po transplantacji. Wyniki długofalowej analizy potwierdziły skuteczność terapii CAR-T. Czas potrzebny na przygotowanie komórek – od aferezy do podania – wynosi zazwyczaj 3-4 tygodnie. Kwalifikacja do terapii powinna nastąpić jak najszybciej po spełnieniu kryteriów. Opóźnienie leukaferezy może się wiązać z pogorszeniem stanu ogólnego pacjenta, wystąpieniem infekcji, pogorszeniem liczby i funkcji limfocytów CD3+. W trakcie oczekiwania na przygotowanie preparatu stosuje się chemioterapię pomostową. Zarówno w przypadku aferezy, jak i podania komórek należy uwzględnić czas eliminacji stosowanych wcześniej leków.
Najczęściej występujące powikłania po terapii CAR-T to zespół uwalniania cytokin i neurotoksyczność, które należy różnicować przede wszystkim z rozwijającą się sepsą. Po 2-3-tygodniowej obserwacji można rozważyć wypis ze szpitala, pod warunkiem dobrego stanu ogólnego, braku infekcji czy konieczności transfuzji. Kontrolne punkcje szpiku z oceną choroby resztkowej (minimal residual disease – MRD) należy zaplanować po 28, 100 i 180 dniach, a także po roku od infuzji. Cytopenie we wszystkich trzech liniach są dość częste, pacjenci zwykle nie wymagają transfuzji, mogą jednak wymagać podaży czynnika stymulującego tworzenie kolonii granulocytów (granulocyte colony-stimulati ng factor – G-CSF). Hipogammaglobulinemia, będąca skutkiem aplazji limfocytów B, powoduje konieczność okresowej substytucji immunoglobulin. Przeciwwskazane, poza sytuacjami zagrożenia życia, jest stosowanie ogólnoustrojowych glikokortykosteroidów ze względu na ryzyko negatywnego wpływu na funkcje i żywotność komórek CAR-T. Jednym z największych wyzwań po terapii jest ryzyko utraty ekspresji antygenu CD19 na komórkach białaczkowych.
Źródło: Przegląd pediatryczny