Rekomendacje PTOHD: Nowe podejście do immunotolerancji u dzieci z hemofilią A i inhibitorem czynnika VIII

Rekomendacje opracowane przez grupę ekspertów Polskiego Towarzystwa Onkologii i Hematologii Dziecięcej przedstawiają kompleksowe i praktyczne wytyczne dotyczące stosowania terapii indukcji tolerancji immunologicznej (ITI) u dzieci z hemofilią A i inhibitorem czynnika VIII (FVIII). 

Obecność inhibitora pozostaje jednym z najpoważniejszych powikłań leczenia substytucyjnego FVIII, wymaga ścisłego monitorowania i zmodyfikowanego podejścia terapeutycznego. Dokument precyzuje m.in. częstotliwość badań na obecność inhibitora: co 10 dni ekspozycji do 50. ED, następnie co trzy miesiące do 150. ED oraz później co 6-12 miesięcy, a także przed każdym zabiegiem chirurgicznym lub w przypadku wystąpienia krwawień u pacjenta stosującego profilaktykę i przyjmującego standardowe dawki czynnika VIII.

Zdefiniowano kryteria klasyfikacji inhibitora: niski (<5 BU/mL) i wysoki (≥5 BU/mL) oraz warunki skutecznej eliminacji inhibitora (FVIII t½ >6 h, odzysk in vivo >66%, miano ≤0.6 BU/mL). ITI należy rozpocząć jak najszybciej przy mianie inhibitora>0.5 BU/mL i nie przerywać terapii na dłużej niż 2 tygodnie. W przypadkach niskiego miana (<5 BU/mL) należy kontynuować profilaktykę czynnikiem VIII przez 6 miesięcy, a w przypadku utrzymującej się obecności inhibitora rozpocząć ITI. Przy niskim mianie inhibitora rekomendowany jest schemat niskodawkowy (50 IU/kg co drugi dzień), natomiast przy mianie ≥200 BU/mL – schemat wysokodawkowy (100 IU/kg/dobę). We wszystkich sytuacjach terapeutycznych podkreślono znaczenie profilaktyki krwawień z zastosowaniem emicizumabu zarówno jako wsparcia ITI, jak i strategii alternatywnej przy nieskuteczności ITI.

Zgodnie z tabelą na stronie 3., dla niskiego miana inhibitora (<5 BU/mL) zaleca się niskodawkowy ITI oraz emicizumab w ramach profilaktyki krwawień w przypadku krwawień przebijających. Dla miana ≥5–200 BU/mL stosuje się identyczny schemat z obowiązkowym emicizumabem. W przypadku miana ≥200 BU/mL wdrażany jest schemat wysokodawkowy ITI i do profilaktyki krwawień. Skuteczność ITI oceniana jest m.in. na podstawie 20-procentowego spadku miana inhibitora w ciągu 6 miesięcy (poza pierwszymi trzema miesiącami terapii). Brak odpowiedzi uznaje się za nieskuteczność i przesłankę do rezygnacji z ITI na rzecz monoterapii emicizumabem.

W przypadku krwawień przełomowych u pacjentów otrzymujących emicizumab rekomendowane jest zastosowanie rFVIIa w dawce 90 μg/kg co 4-6 godzin, a w razie potrzeby zwiększenie do 90-120 μg/kg co 2 godziny. W razie braku skuteczności dopuszcza się aPCC (maksymalnie 100 IU/kg/dobę) przy zachowaniu szczególnej ostrożności ze względu na ryzyko powikłań zakrzepowych. Stosowanie APCC możliwe jest tylko w warunkach szpitalnych i wymaga ścisłego monitorowania parametrów laboratoryjnych pod kątem wystąpienia mikroangiopatii zakrzepowej.

Zaleca się podawania emicizumabu od 4 dawek nasycających (1.5 mg/kg co tydzień), a następnie kontynuację w dawce podtrzymującej 1.5 mg/kg co tydzień lub 3 mg/kg co dwa tygodnie. Po zakończonym ITI, emicizumab może być wdrożony, przy jednoczesnym utrzymaniu ekspozycji na FVIII (20–30 IU/kg/tydzień) w celu utrzymania tolerancji immunologicznej.

Rekomendacje przedstawione w tej publikacji mają na celu ustandaryzowanie postępowania, poprawę jakości życia pacjentów oraz optymalizację wyników leczenia dzieci z hemofilią A powikłaną inhibitorem. Zachęcamy do zapoznania się z pełnym tekstem artykułu, który zawiera szczegółowe dane kliniczne, schematy leczenia oraz odniesienia do najnowszych badań i wytycznych.

Zobacz całą publikację: https://journals.viamedica.pl/acta_haematologica_polonica/article/view/104492.

Autor: Dr n. med. Irena Woźnica-Karczmarz