Wstęp

Zidentyfikowanie w grudniu 2019 roku nowego typu koronawirusa SARS-CoV-2 prowadzącego do choroby COVID-19o charakterze pandemii, ogłoszonej 11 marca przez WHO, z ryzykiem zgonu 2-6% spowodowało skupienie uwagi naukowców na identyfikacji grup ryzyka [1]. Dotychczas udokumentowano, że grupami ryzyka śmierci pacjenta w przebiegu COVID-19 są osoby w wieku powyżej 70. roku życia, pacjenci z cukrzycą, nadciśnieniem i innymi chorobami towarzyszącymi. Naturalną grupą ryzyka infekcji COVID-19 są pacjenci z obniżoną odpornością na zakażenia w następstwie choroby (w tym nowotworowej) i/lub leczenia [1, 2]. Wśród tych pacjentów znajdują się zwłaszcza dzieci w trakcie intensywnego leczenia przeciwnowotworowego oraz dzieci po przeszczepieniu komórek krwiotwórczych, u których zawsze obserwuje się ciężkie zaburzenia odporności. Na podstawie dostępnych danych literaturowych, zwłaszcza ośrodków włoskich [3] i własnych doświadczeń, w celu redukcji ryzyka wystąpienia zakażeń SARS-CoV-2 w grupie dzieci z chorobami onkologicznymi i hematologicznymi zagrażającymi życiu Konsultant Krajowy w dziedzinie onkologii i hematologii dziecięcej oraz Polskie Towarzystwo Onkologii i Hematologii Dziecięcej rekomendują jak poniżej.

Ustalenie strategii na oddziale poprzez realizację następujących zadań:

  • Ustalenie wspólnych procedur postępowania przez personel zarządzający jednostkami, takimi jak: oddział intensywnej terapii, oddział chorób zakaźnych, szpitalny oddział ratunkowy/izba przyjęć i pracownia radiologii.
  • Opracowanie zasad wymiany informacji po-między personelem (w tym: wideo- lub telekonferencje).
  • Wyselekcjonowanie pacjentów, których przy-jęcie do szpitala lub poradni może być przesunięte na termin późniejszy.
  • Teleporady dla pacjentów, których wizyty mogą być przesunięte.
  • Planowanie z wyprzedzeniem uzupełniania środków ochrony osobistej.
  • Opracowanie standardowych procedur operacyjnych (SOP) i schematów/algorytmów po-stępowania w okresie pandemii dla wszystkich jednostek.
  • Wyznaczenie na oddziale miejsca czystego oraz odrębnego przeznaczonego dla pacjentów z podejrzeniem COVID-19.
  • Opracowanie drogi i zasad dostępu pacjentów do Zakładu Radiologii.
  • Opracowanie formy i sposobu dostarczania wymazów i pobranego materiału do laboratorium.
  • Systematyczna aktualizacja planu przeszczepowego przez zespół ds. transplantacji komórek krwiotwórczych odpowiednio do zmieniających się uwarunkowań.
  • Dokładne planowanie procedur wymagających udziału anestezjologów ze względu na ich zwiększone obciążenie.
  • Opracowanie systemu dyżurów i organizacji pracy lekarzy w sposób rotacyjny.
  • Wstrzymanie się od pracy lekarzy i pielęgniarek w innych ośrodkach lecznictwa otwartego i zamkniętego.
  • Zaktywizowanie działalności psychologów.
  • Prowadzenie ciągłej aktualizacji zaleceń i piśmiennictwa (instytucje krajowe, WHO, CDC, EBMT, SIOP, czasopisma New England Journal of Medicine, Lancet, Journal of Infectious Diseases, inne najnowsze piśmiennictwo dotyczące COVID-19).
  • Zbieranie i raportowanie danych dotyczących SARS-CoV-2 w celu opracowań naukowych.
  • Promowanie krwiodawstwa.

Oddziały/poradnie – rekomendacje ogólne

  • W miarę możliwości kontynuowanie terapii przeciwnowotworowej. Ewentualną decyzję o opóźnieniu chemioterapii należy rozważyć indywidualnie w uzasadnionych przypadkach, gdy nie stanowi to zagrożenia dla remisji choroby.
  • Opóźnianie przyjęć pacjentów w celu monitorowania po zakończeniu leczenia chorób nowotworowych oraz pacjentów po transplantacji.
  • Ograniczenie przyjęć pacjentów z chorobami nienowotworowymi jedynie do uzasadnionych przypadków w związku z bezpośrednim zagrożeniem życia (np. pacjenci z niedokrwistością aplastyczną, ciężką niedokrwistością, itp.). Dla pozostałych dzieci udzielanie teleporad.
  • Udzielanie teleporad dla pacjentów, u których dochodzi do przesunięcia terminu przyjęcia do poradni: w rozmowie telefonicznej zawsze należy dokładnie ocenić sytuację kliniczną pacjenta.
  • Tylko jeden opiekun może być obecny z dzieckiem w poradni lub na oddziale, z wyjątkiem pilnych sytuacji, np. wymagających zgody obojga opiekunów.
  • Opiekun obecny przy dziecku nie opuszcza oddziału przez cały okres hospitalizacji dziecka.
  • Inni członkowie rodziny nie mają prawa wstępu, z wyjątkiem sytuacji szczególnych.
  • W przypadku kontaktu zaleca się stosowanie masek przez personel, pacjentów i rodziców. W przypadku dalszego nasilenia pandemii maski powinny być założone przez cały czas przez personel, pacjentów i rodziców.
  • Zakaz wstępu dla wolontariuszy.
  • Częste i staranne mycie rąk oraz stosowanie alkoholowych żelów odkażających: należy często o tym przypominać oraz umieścić odpowiednie informacje w widocznych miejscach.
  • Najwyższy stopień izolacji pacjentów.
  • Personel, który jako pierwszy w szpitalu ma kontakt z pacjentem i jego opiekunem (izba przyjęć, SOR, rejestracja poradni, portier), musi być po-instruowany o postępowaniu z pacjentem onkologicznym lub transplantacyjnym w zależności od objawów i problemów zgłaszanych przez pacjenta i/lub jego opiekunów.
  • Udostępnienie ulotki/informacji pisemnej dla rodziców o charakterystyce i ryzyku infekcji przy przyjęciu pacjenta; wskazane umieszczenie treści ulotki na stronie internetowej szpitala.
  • Czytelna i dobrze widoczna informacja na drzwiach/ścianach wewnętrznych szpitala o drogach przemieszczania się przy wchodzeniu do szpitala i wewnątrz szpitala (np. do pracowni radiologii) w celu rozdzielenia pacjentów nieinfekcyjnych i infekcyjnych.
  • Ograniczenie do niezbędnego minimum (nieodzowne badania diagnostyczne, których nie można wykonać na oddziale i zabiegi operacyjne) przemieszczania się pacjenta w obrębie oddziału i szpitala.

Rekomendacje specyficzne dla oddziału onkologii i hematologii

  • Ze względu na ograniczenia w dostępie do lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej i do specjalistów należy być przygotowanym na opóźnione rozpoznania chorób nowotworowych, a tym samym na przyjęcia pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową i wynikającymi stąd stanami zagrożenia życia, np. białaczka z hiperleukocytozą, z zajęciem OUN, z głęboką cytopenią i/lub innymi powikłaniami.
  • Przy przyjmowaniu pacjenta do szpitala należy przeprowadzić dokładny wywiad epidemiologiczny dotyczący pacjenta i jego najbliższej rodziny, ocenę ciepłoty ciała oraz innych objawów charakterystycznych dla COVID-19 u pacjenta i opiekunów.
  • Pacjenci/opiekunowie z podejrzeniem COVID-19 muszą mieć wykonane wymazy i badania w kierunku SARS-CoV-2.
  • Wskazane jest korzystanie ze środków ochrony osobistej przez personel medyczny, który ma bezpośredni kontakt z pacjentem/rodzicem z podejrzeniem COVID-19, i korzystanie przynajmniej z maseczek w czasie bezpośredniego kontaktu z hospitalizowanymi pacjentami.
  • Personel pomocniczy (sprzątający czy dostarczający pożywienie) powinien być zaopatrzony w środki ochrony osobistej (maseczki, fartuchy, rękawiczki, ochraniacze na buty).
  • Oddziały onkohematologii dziecięcej powinny być szczególnie zaopatrzone w środki ochrony osobistej i płyny dezynfekujące.
  • W szpitalu, w którym znajduje się oddział onkologii dziecięcej, należy w obrębie izby przyjęć/SOR wydzielić sale izolacyjne dla gorączkujących pacjentów z chorobami nowotworowymi z możliwością właściwego ich leczenia do momentu otrzymania wyniku w kierunku COVID-19.
  • W celu zmniejszenia przemieszczania się pacjenta i rodziców można rozważyć możliwość leczenia powikłań w szpitalu rejonowym.
  • Decyzja o podaniu chemioterapii u SARS-CoV-2-pozytywnego bezobjawowego pacjenta musi być indywidualizowana w zależności od rozpoznania oraz fazy choroby i jej leczenia.
  • Należy rozważyć opóźnienie o 8-14 dni (8 dni to 1,5-krotność mediany czasu inkubacji wirusa; a w większości przypadków o ciężkim przebiegu pogorszenie stanu pacjentów następowało na początku drugiego tygodnia; 14 dni to okres inkubacji obejmujący 95% pacjentów) lub negatywizację wyniku w dwóch kolejnych wymazach (w odstępie 24 godzin) lub ustąpienie objawów u pacjentów objawowych. Negatywizacja w wymazie z gardła występuje szybciej u dzieci niż u dorosłych [4]. Jednakże pacjent pediatryczny może dłużej pozostawać źródłem transmisji drogą przewodu pokarmowego (u dzieci dłużej utrzymują się pozytywne wymazy z okolicy odbytu) [4, 5]. Terapia glikokortykosteroidami opóźnia negatywizację [3, 6].

Rekomendacje specyficzne dla oddziału przeszczepiania komórek krwiotwórczych

  • Należy opóźniać transplantację u pacjentów z chorobami nienowotworowymi, z wyjątkiem chorób zagrażających życiu.
  • Istnieje ryzyko niedostępności dawców niespokrewnionych lub niemożność transportu komórek, zwłaszcza z innego kraju.
  • Należy preferować krew obwodową jako źródło komórek (mniej skomplikowany sposób pobrania).
  • Biorcy i rodzice biorców bezpośrednio przed transferem do ośrodka transplantacyjnego powinni być badani na obecność infekcji SARS-CoV-2.
  • Kondycjonowanie może być rozpoczęte, gdy komórki krwiotwórcze są pobrane, przetransportowane do ośrodka przeszczepowego i poddane krioprezerwacji.
  • Wszyscy dawcy powinni być zbadani na obecność SARS-CoV-2 w wymazie z nosa/gardła w dniu donacji.
  • Wszyscy biorcy powinni być zbadani na obecność SARS-CoV-2 w wymazie z nosa/gardła i przez okres 2 tygodni przed hospitalizacją przebywać w kwarantannie (szpitalnej lub domowej).
  • Transplantację należy planować, mając na uwadze ograniczoną dostępność miejsc na oddziale intensywnej terapii.
  • Transplantację należy planować, mając na uwadze ograniczenia w dostępie do preparatów krwi.
  • Należy agitować zdrowych dorosłych do oddawania krwi.

 

Piśmiennictwo:
1. Zhu N., Zhang D., Wang W. i wsp.: A novel coronavirus from patients with pneumonia in China, 2019. N Engl J Med 2020; 382: 727-733.
2. Qiu H., Wu J., Hong L. i wsp.: Clinical and epidemiologi-cal features of 36 children with coronavirus disease 2019 (COVID-19) in Zhejiang, China: an observational cohort study. Lancet Infect Dis 2020 Mar 25, doi: 10.1016/S1473-3099(20)30198-5.
3. Balduzzi A., Brivio E., Rovelli A. i wsp.: Lessons aft er the early management of the COVID-19 outbreak in a pe-diatric transplant and hemato-oncology center embed-ded within a COVID-19 dedicated hospital in Lombardia, Italy. Bone Marrow Transplantation [w druku].
4. Ma X., Su L., Zhang Y. i wsp.: Do children need a lon-ger time to shed SARS-CoV-2 in stool than adults? J Mi-crobiol Immunol Infect 2020 Mar 19, doi: 10.1016/j.jmii.2020.03.010.
5. Sinha I.P., Harwood R., Semple M.G. i wsp.: COVID-19 in-fection in children. Lancet Respir Med 2020 Mar 27, doi: 10.1016/S2213-2600(20)30152-1 [Epub ahead of print].
6. Kelvin A.A., Halperin S.: COVID-19 in children: the link in the transmission chain. Lancet Infect Dis 2020 Mar 25, doi: 10.1016/S1473-3099(20)30236-X.

Zobacz bezpłatnie publikację: Przegląd Pediatryczny (pdf)